家族性息肉癌变遭保险公司拒赔 投保人起诉获支持

  发布时间:2014-11-13 08:55:57


    浙江台州临海的冯先生投保三年后息肉癌变住院,保险公司却以其疾病属于遗传性范畴为由拒绝给付保险金,冯先生不服,将保险公司告上法庭。记者12日从临海市人民法院获悉,一审判决保险公司给付保险金共计人民币6万元。 

  2010年,临海的冯先生投保了某保险公司的一份长期疾病险,保费一年近四千元。

  2013年10月,冯先生因病住院治疗,出院记录记载“癌变,侵至粘膜下层”,花费数万元治疗费。之后,冯先生向保险公司提出索赔申请,要求给付保险金,然而,保险公司却以“此次住院诊治之疾病‘家族性息肉病’属于遗传性疾病范畴”为由拒绝给付。

  冯先生不服,以人身保险合同纠纷为由对保险公司提起了民事诉讼。

  法庭上,双方就冯先生的癌变是否属于保险合同理赔范畴展开了激烈辩论。

  保险公司称,根据冯先生的出院记录,是家族性息肉病中的一枚息肉癌变,属于家庭性遗传疾病,根据保险合同约定,家属性疾病导致的重大疾病或住院事故均不属于保险事故范围。

  冯先生则称,自己的病是两种,一种是息肉病,另一种是癌症,他认为病情已发生了变化,癌变属于保险合同所指的重大疾病:“人的疾病是要变化的,当疾病发生变化时,不应当只看到医院治疗时疾病的名称,更要看到疾病的实质性变化。”

  法院经审理后认为,原告出院诊断为家族性息肉病,家族性息肉病一般与遗传因素有关,但并非都是由遗传引起,被告提供的证据中也记载“家族性结肠息肉病,是一种常染色体显性遗传性疾病,偶见于无家族史者”,说明该病有例外情况,并非都是遗传引起的。原告出院记录记载“癌变,侵至粘膜下层”,导致癌变的因素是多种的,对此被告认为原告患的是遗传性疾病,且认为是遗传性疾病导致癌变的,应当提供证据予以证明,本案中被告仅凭原告的出院诊断为“家族性息肉病”及相关文章认为的家族性息肉病导致癌变的可能性较高,就认定原告患的是遗传性疾病,并是由遗传性疾病导致癌症的结论,法院不予支持。

  双方保险合同中重大疾病释义已明确说明重大疾病包括恶性肿瘤等,同时罗列了原位癌等不在保障范围内的恶性肿瘤,而原告患的并非该条款罗列的不在保障范围的恶性肿瘤。

  综上,法院判决保险公司按照保险合同支付原告冯先生重大疾病利益给付、每日住院现金利益给付、住院医疗费用利益给付共计6万元。

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